珠人社〔2018〕133号

关于基本医疗保险待遇及管理若干问题的通知

横琴新区社会事务局，各区（经济功能区）人力资源和社会保障局（社会保障和公共事业局），市社会保险基金管理中心、市社会保障（市民）卡管理中心、各相关医疗机构：

为进一步完善我市基本医疗保险保险政策，减轻部分基本医疗保险参保人（以下简称参保人）医疗负担较重的问题，规范医疗保险管理，现就基本医疗保险待遇及管理有关问题通知如下：

一、基本医疗保险器官移植医疗费用处理

肝、肺、心脏、胰腺、小肠移植发生的符合规定的住院医疗费用，除器官移植手术费外，其余医疗费用由统筹基金按规定支付。

二、基本医疗保险门诊特定病种待遇

（一）增加门诊特定病种（以下统称门诊病种）

增设“肺移植术后”及“心脏移植术后”高额费用门诊病种、“儿童孤独症”中额费用门诊病种。肺移植术后及心脏移植术后门诊病种每社保年度门诊核准费用支付限额（以下统称支付限额）77000元（含个人自付部分，下同），儿童孤独症门诊病种每社保年度支付限额6000元。新增病种按《珠海市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》（珠人社〔2016〕134号）管理。

1.增设“肺移植术后”高额费用门诊病种

认定标准：凭肺移植手术住院期间的出院小结，同时符合（1）（2）（3）或（1）（2）（4）的予以认定：

（1）肺移植手术相关记录。

（2）有肺移植手术切口。

（3）器官影像学检查结果显示有移植肺。

（4）使用抗排斥药物：提供近2年内抗排斥药物血药浓度检测报告单（至少两次不同日期、间隔大于1周的检测记录）。

2.增设“心脏移植术后”高额费用门诊病种

认定标准：凭心脏移植手术住院期间的出院小结，同时符合（1）（2）（3）或（1）（2）（4）的予以认定：

（1）心脏移植手术相关记录。

（2）有心脏移植手术切口。

（3）器官影像学检查结果显示有移植心脏。

（4）使用抗排斥药物：提供近2年内抗排斥药物血药浓度检测报告单（至少两次不同日期、间隔大于1周的检测记录）。

3.增设“儿童孤独症”中额费用门诊病种

（1）认定标准

提供确诊诊断证明并同时符合以下条件的0-7岁（含7周岁）患儿可以认定：

①具备临床表现中3个核心症状（社会交往障碍、交流障碍、兴趣狭窄和刻板重复的行为方式）中的至少2个核心症状。

②儿童孤独症评定量表（CARS）总分≥30分。

③婴儿-初中生社会生活能力量表：总分为7分及以下。

病历资料、检查检验项目须提供近半年资料。

（2）待遇享受时间

待遇享受时间为自病种认定之日起满3年。

（3）药品目录

门诊病种的用药范围为《2017年版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的以下类别：

西药部分：XN03抗癫痫药、XN05精神安定药、XN06精神兴奋药。

（二）调整门诊病种支付限额

1.中额费用门诊病种每社保年度支付限额调整为6000元，2种（含）以上中额病种调整为8000元。其中，精神类疾病门诊病种伴其它门诊病种的，门诊病种核准医疗费用在6000元以内部分的，按基本医疗保险规定的住院支付比例支付；在6000元以上、门诊病种年度支付限额以内部分按门诊病种支付比例支付。

2.高额费用门诊病种每社保年度支付限额按以下标准执行：

（1）难治性肾病、骨髓纤维化、再生障碍性贫血、肝硬化（失代偿期）、慢性肾功能衰竭（失代偿期）、恶性肿瘤（含恶性血液病）、血友病及重型β-地中海贫血调整为16500元。

（2）造血干细胞移植术后第一年调整为55000元。

（3）肾、肝移植术后调整为77000元。

（三）明确门诊病种认定申报资料

1.艾滋病病种认定申报资料中，市疾病预防控制中心出具的《确证报告查询证明》中CD4+T淋巴细胞计数可替代认定要求的CD4+T淋巴细胞指标。

2.我市二级及以上基本医疗保险定点医疗机构所出具的CT、核磁共振检查报告，可作为门诊特定病种认定申报资料。

3.我市门诊病种申报机构（含市外当地基本医疗保险定点二级及以上医院）外送医学检验中心的检验检查报告，可作为门诊特定病种认定申报资料。

4.认定重型β-地中海贫血门诊病种时，参保人的基因检测资料不受时间限制。

（四）简化门诊病种费用报销资料

取消《珠海市基本医疗保险就医管理办法》（珠人社〔2016〕195号）第二十条中“参保人到社会保险经办机构申请门诊病种费用报销时需要提供门诊病历”的规定。

三、设立血友病门诊专项

参保人经认定血友病门诊病种后，在本市二级及以上定点医院门诊发生的人凝血因子Ⅷ、重组人凝血因子Ⅷ、重组人凝血因子IX、重组人凝血因子Ⅶa的核准医疗费用，计入住院核准医疗费用累计，由统筹基金按住院比例支付；市社会保险经办机构每月与定点医院按项目结算。

四、完善市外就医管理

按照国家、省异地就医直接结算的要求，对异地就医管理作如下补充规定：

（一）基本医疗保险二档参保人参保满1年后，可按规定申请办理常住异地备案手续。其中，城乡居民、学生和未成年人，可参照本文医保退休人员申请办理常住异地备案手续。

寒暑假及因病休学期间回到户籍所在地，或在异地分校学习、实习的在校学生，可凭学校相关证明办理常住异地备案手续，在校大学生由学校统一办理。

（二）属于市外长期居住、工作或学习的参保人，可申请办理在养老金领取地、居住地或工作地2个统筹区办理常住异地就医备案。

（三）办理常住异地就医备案需提供以下资料

1.被用人单位派驻异地的职工，提供单位出具相关派遣证明。

2.灵活就业人员提供常住地房产证、居住证或工商营业执照。

3.医保退休人员和续缴人员提供以下材料之一：

（1）居住地为户籍所在地（含籍贯所在地或出生地）的，提供户口簿或公安部门出具的户籍证明。

（2）居住地属非户籍所在地的，提供以下材料之一：

①居住地为养老金领取地的，提供有关养老金核定资料等养老金领取地相关材料。

②在居住地购有属于本人所有房产的，提供本人当地房产证。

③投靠异地直系亲属的，提供户口簿、结婚证、独生子女证或公证处出具的亲属关系公证书。

④前往异地创（就）业的，提供常住地工商营业执照、劳动合同或就业创业证。

⑤常住地居住证。

4.办理常住异地就医备案资料需调整时，由市社会保险经办机构提出修改意见，报市社会保险行政部门核准。

（四）办理了常住异地就医备案的参保人就医时，应选择备案统筹区的跨省异地就医定点医疗机构；经转诊去省外就医或转出常住异地备案统筹区的参保人就医时，应选择就医地所在统筹区的跨省异地就医定点医疗机构。参保人未按规定就医发生的医疗费用，按《珠海市人民政府关于印发珠海市基本医疗保险办法的通知》（珠府〔2016〕47号）第四十条规定执行。

（五）参保人到北京市、天津市、上海市、重庆市、海南省和西藏自治区就医，备案到就医省份即可，不用备案到地市和区县。

五、其他

（一）急诊、留院观察医疗费用

在急诊科（室）急诊、留院观察发生的医疗费用，除心、肺、脑复苏抢救发生的相关核准医疗费用计入住院核准医疗累计费用，由统筹基金按住院核准医疗费用支付比例支付外，其余按门诊医疗费用处理。

（二）调整以母亲名义参保新生儿资料变更时限

以母亲名义参加基本医疗保险二档的新生儿，应凭新生儿本市户口簿和《出生医学证明》办理个人登记信息变更，资料变更前因疾病所发生的医疗费用待资料变更后按规定予以报销。参保人自医疗费用发生之日起2年内未提出待遇申请的，统筹基金不予支付。

（三）个人账户管理

基本医疗保险个人账户基金采用实账核算方式，市社会保险经办部门将每月个人账户应注入的基金划拨给经办银行，经办银行按照市社会保险经办部门提供的资料，分别将基金划入各参保人的个人账户。

六、执行时间

本通知自2018年7月1日起施行，有效期三年。此前规定与本通知不一致的，以本通知为准。

附件：珠海市基本医疗保险门诊特定病种目录

                珠海市人力资源和社会保障局

                          2018年6月11日

政策解读链接：http://zhrsj.zhuhai.gov.cn/gkmlzl/content/post_2120257.html