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关于医疗保险待遇及管理若干问题的通知

 横琴新区社会事业局,各区(管委会)人力资源社会保障局,市社会保险基金管理中心、市社会保障卡管理中心:

为了进一步提高我市医疗保险保障水平,并规范管理,现就医疗保险待遇及管理若干问题通知如下:

一、职工基本医疗保险

(一)生育合并疾病的医疗费用支付

我市职工生育保险参保人怀孕、分娩期间或施行计划生育手术时合并或并发疾病,其疾病治疗的住院核准医疗费用(保胎费用除外)由医疗保险基金按相关规定支付。其中当次住院同时发生生育医疗费用及疾病医疗费用,按以下规定支付:

1.生育医疗费用及疾病医疗费用合计在生育保险结算额度内的,由生育保险基金按生育保险相关规定支付。

2.生育医疗费用及疾病医疗费用合计超过生育保险结算额度的,在生育保险结算额度内的部分由生育保险基金按生育保险相关规定支付,超出生育保险结算额度的部分由医疗保险基金按医疗保险相关规定支付。

(二)高层次人才医疗保险待遇享受顺序

参加我市职工基本医疗保险的高层次人才按基本医疗保险、补充医疗保险、其他医疗保险的顺序享受待遇。

二、城乡居民基本医疗保险

(一)未经核准市外就医待遇

个人按300元/年标准缴费的城乡居民基本医疗保险参保人,未经核准到市外医疗机构住院治疗(急诊抢救除外),住院核准医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以内的部分,由城乡居民基本医疗保险基金支付30%,其中单价在1000元及以上的一次性材料费用支付25%。

(二)市外户籍人员参保

1.市外户籍人员流动至市就业,在我市参加职工基本医疗保险累计缴费满1年或以上的,可在与我市用人单位解除或终止劳动合同后3个月内,持我市公安机关出具的居住证明,到市社会保险经办机构申请参加我市城乡居民基本医疗保险。重新就业或不在我市居住的应及时办理停保手续。

2.市外户籍人员参加我市城乡居民基本医疗保险,其保险费(含财政补贴部分)由个人缴纳,参保后按规定享受我市城乡居民基本医疗保险待遇。

三、未成年人医疗保险

(一)新生儿参保资料变更时间

以母亲名义参保的新生儿,出生1年内,应凭新生儿本市户籍凭证办理未成年人医疗保险参保资料变更。

(二)新生儿待遇报销

以母亲名义参保的新生儿,资料变更前因疾病所发生的医疗费用,待资料变更后按未成年人医疗保险规定予以报销;未在规定时限内办理资料变更的,其资料变更前发生的医疗费用不予报销。

(三)大学生参保筹资标准

大学生参保的年度筹资标准按我市未成年人医疗保险及门诊统筹标准执行。

(四)大学生参保及待遇享受时间

1.大学生在每年的7月1日至12月31日期间参保缴费的,其待遇享受时间自当年的7月1日起至次年的6月30日止;在每年的1月1日至6月30日期间参保缴费的,其待遇享受时间按未成年人医疗保险相关规定执行。

2. 首次入学注册的参保大学生,该社保年度在家庭所在地医疗保险定点医疗机构发生的住院医疗费用,可凭学校确认其家庭所在地的证明、就医资料及相关费用单据到市社会保险经办机构办理报销手续。门诊医疗费用不予报销,住院待遇不重复享受。

(五)大学生参保时间接续

大学生在我市首次入学注册后,6个月内(含6个月)参加我市社会基本医疗保险的,计算医疗保险待遇支付限额时,此前在转出地参加基本医疗保险(含公费医疗)的时间予以接续。

(六)大学期间市外普通门诊

大学生在我市参保后,其假期、休学、实习期间在市外发生的普通门诊医疗费用,凭就医资料及相关费用单据回其选定的门诊统筹定点医疗机构核准报销:在一级及以下医疗机构就医的报销70%;在二级及以上医疗机构就医的,其费用计入社保年度转诊及急诊支付限额1500元内报销30%。其中对因休学、实习离开我市时间一年及以上的,由学校开具相关证明,其门诊统筹年度筹资金额包干给个人使用。

四、补充医疗保险

(一)特定重大疾病自费项目待遇享受时间

参保人特定重大疾病病种确诊之日起享受补充医疗保险特定重大疾病自费项目待遇(补充医疗保险实施前的费用除外)。

(二)特定重大疾病自费项目审核

1.特定重大疾病自费项目目录中自费药品以中文通用名为准,参保人使用时不分剂型。

2.特定重大疾病自费项目目录中自费药品使用适应症的核定以该药品使用说明书为准。

五、门诊特定病种

(一)短期外出就医

被认定门诊特定病种的参保人,短期(1个月以上6个月以内,下同)离开我市,可到市社会保险经办机构办理短期外出书面备案手续,期间其在市外发生的门诊特定病种费用可按市内就医规定予以支付。同时,其在市内发生的医疗费用不予支付。提前回我市的,应书面办理取消备案手续。短期外出备案手续一年可办理一次。常住异地就医人员短期离开常住地,参照执行。

(二)病种退出时间

1.造血干细胞移植术后第一年自手术之日起满1年后退出。

2.骨关节和骨骺损伤第一年自确诊之日起满1年后退出。

3.结核病、脑血管病、溃疡性结肠炎、慢性肝炎自病种认定之日起满3年后退出。其中慢性肝炎中肝组织病理学检查≥G2或≥S2的自病种认定之日起满6年后退出。

4.癫痫自病种认定之日起满4年后退出。

5.精神类疾病自病种认定之日起满5年后退出。

(三)病种待遇支付

门诊特定病种(恶性肿瘤病种除外)自认定之日起支付待遇,每满一年时限的待遇支付限额按相应病种的社保年度限额执行。其中造血干细胞移植术后第一年病种费用自手术之日起支付,骨关节和骨骺损伤第一年自确诊之日起支付。

六、市外转诊

参保人办理市外转诊手续,应在核准后60天内就医,其转诊证明当次有效。其中所患疾病需进行周期治疗或需回接诊医院复诊的,其转诊证明一年内有效。

本通知自2014年1月1日起执行。原规定与本通知不一致的,以本通知为准。

 

 

 

珠海市人力资源和社会保障局

2013年125

 

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