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转发省人力资源和社会保障厅关于做好严重精神障碍患者医疗保障工作的知识问答

一、我市精神类疾病门诊特定病种含哪几种精神疾病?

答:含以下几种:

1.精神分裂症;

2.偏执型精神障碍;

3.心境障碍(情感性精神障碍)(1)双向障碍(2)重度抑郁;

4.分裂情感性精神病;

5.强迫症;

6.癫痫所致精神障碍;

7.精神发育迟滞伴发精神障碍。

 

二、参保人如患有癫痫所致精神障碍,达到什么条件可以申请病种?

答:参保人患有癫痫所致精神障碍,申请认定精神类疾病门诊特定病种,必须同时符合1、2、3、4条件:

    1.经二级及以上的医疗机构确诊患有癫痫,并出具疾病诊断证明或出院小结

    2.精神障碍的发生及其病程与癫痫相关,存在社会功能受损。

    3.在癫痫发作至少伴有下列持续性精神症状中任何项。  

  A.智能损害综合征。

B.人格改变

C.精神病性症状(如幻觉、妄想、紧张综合征等)

D.情感障碍综合(如躁狂综合、抑郁综合

E.解离(转换)综合征。

F.遗忘综合征。

G.神经症样综合征(如焦虑综合征、情感脆弱综合征)。

4.精神症状反复发作或持续时间超过3个月。

 

三、参保人如患有精神发育迟滞伴发精神障碍,达到什么条件能申请认定病种?

答:参保人患有精神发育迟滞伴发精神障碍,认定精神类疾病门诊特定病种,符合以下A标准全部,同时伴有下列B标准中任意两项。

    A.精神发育迟滞诊断标准:

①智商低于70(韦氏测验)

②起病于智力发育成熟以前(18岁前,不含18岁)。

    ③社会适应困难。

B.精神症状:

 ①妄想

 ②幻觉

 言语紊乱。

 行为紊乱。

 各种情感障碍(躁狂、易激惹、焦虑、抑郁等)。

 

四、参保人认定精神类疾病门诊特定病种后,在其选定定点医疗机构门诊就医所发生的核准医疗费用,基金报销比例是多少?

答:参保人认定精神类疾病门诊特定病种的,其在选定定点医疗机构门诊就医所发生的核准医疗费用,5500元(未成年人5000元,含个人自付部分)以内部分统筹基金按其所参险种同级别医疗机构相同费用段的住院支付比例支付,具体比例如下表:

险种

一级医院

二级医院

三级医院

未成年人医保

90%

90%

75%

居民医保

一般人群

90%

90%

70%

特殊人群

80%

80%

50%

职工医保

在职

92%

92%

92%

退休

94%

94%

94%

外来务工人员大病医保

90%

90%

90%

备注:1.未定级的定点医疗机构,参照一级医院的住院支付比例支付。

2.住院支付比例与病种支付比例不一致时,按从高原则执行。

 

五、参保人认定精神类疾病门诊特定病种伴其它门诊特定病种的,病种年度核准医疗费用5500元(未成年人5000元)以上,如何报销?

答:精神类疾病门诊特定病种伴认定其它门诊特定病种的,病种年度核准医疗费用5500元(未成年人5000元)以上病种年度支付限额以内部分,按病种原支付比例支付。

 

六、精神类疾病门诊特定病种的年度支付限额(含个人部分)多少?

险种

单病种年度支付限额

双(多)病种年度支付限额

未成年人医保

5000元

按其认定病种中年度支付限额最高的限额享受。

居民医保

5500元

中额双(多)病种7000元;伴高额病种的,按高额病种的年度支付限额享受。

职工医保

(含外来务工人员大病医保)

 

七、认定精神类疾病门诊特定病种的,可享受多少年病种待遇?

答:精神类疾病门诊特定病种自认定之日起满5年后退出。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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